適ケア【認知症ケアプラン文例集50選】初期〜中期を完全網羅したテンプレート

2026年3月22日

【認知症ケアプラン文例集50選】初期〜中期を完全網羅した実践マニュアル

📋 ケアマネ業務効率化シリーズ

【認知症ケアプラン文例集50選】
初期〜中期を完全網羅した
実践マニュアル

ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容・モニタリングポイントをすべてセットで収録。コピペ＆アレンジして今日から使えます。

📖 読了約15分 📋 文例50本収録 ✍️ by リリイ｜主任ケアマネ・社会福祉士

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認知症ケアプランの作成に時間がかかっている方

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文例を探してネット検索に追われているケアマネさん

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定時退勤を目指して業務を効率化したい子育てケアマネさん

📖 はじめに｜文例探しに、何時間使っていますか？

✍️ リリイ｜主任ケアマネ・社会福祉士・2児の母

「また今日も残業になってしまった…」

認知症利用者さんのケアプランを作るたびに、適切な言葉が見つからず、何度も書き直して、気づけば夜になっている。そんな経験、ありませんか？

私もかつてはそうでした。子どものお迎えの時間が迫っているのに、パソコンの前で「どう書けばいいんだろう」と頭を抱えていた日々。

でも今は違います。文例の引き出しを増やし、アセスメントの視点を整理したことで、認知症のケアプランが格段にスムーズに書けるようになりました。

この記事では、アルツハイマー型認知症の初期〜中期（認知症高齢者生活自立度Ⅱb程度まで）に対応したケアプラン文例を50本まとめてご紹介します。ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容・モニタリングポイントまで、すべてセットでご覧いただけます。

📋 目次（11カテゴリ・50文例）

地域連携・専門職以外との連携文例46〜50

📌 この文例集の使い方と対象者の目安

疾患	アルツハイマー型認知症（診断済み）
時期	初期〜中期
ADL	自立〜一部介助程度
認知症自立度	Ⅱb程度まで

⚠️ 活用上の3つの注意点

①

目標・期間は個別に変更を。文例はあくまでひな形です。その方の状態・意向に合わせて言葉を変えてください。

②

本人の意思を最優先に。認知症初期〜中期は本人の意向確認が可能な時期です。必ず本人の声を拾ってください。

③

多職種・地域との連携を前提に。認知症ケアは専門職以外（近隣住民・民生委員等）との連携が特に重要です。

CATEGORY A

認知機能・自己管理能力の維持・支援

文例 1〜7（7本）

📝 文例 1

日常的な認知機能低下への気づきと早期対応

💬 ニーズ（本人の言葉）

「自分の物忘れが増えてきているが、できる限り今の生活を続けたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	認知機能の変化が継続的に把握され、状態に応じた適切なケアが維持できる
📌 短期目標（3ヶ月）	認知機能の定期的な評価が実施され、変化傾向が関係者間で共有されている

🔧 サービス内容

定期的な認知機能評価（MMSE・HDS-R等）の実施・記録
認知機能の変化傾向の多職種間での共有
認知機能低下に気づいた際の対応手順の整備・周知

📊 モニタリングポイント

認知機能評価スコアの推移・変化傾向
日常生活における認知機能低下のサイン（物忘れ・混乱の増加等）の有無
認知機能変化への本人・家族の気づき力の変化

📝 文例 2

日課・生活リズムの維持による認知機能の安定

💬 ニーズ（本人の言葉）

「毎日の生活リズムを崩さず、今できていることをなるべく長く続けたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	規則正しい日課・生活リズムが維持され、認知機能の安定した状態が継続できる
📌 短期目標（3ヶ月）	本人の日課・生活リズムが把握され、継続を支える支援体制が整備されている

🔧 サービス内容

本人の生活リズム・日課の記録・把握
日課の継続を支援するデイサービスや訪問介護の調整
生活リズムの乱れを早期に把握するための確認体制の整備

📊 モニタリングポイント

日課・生活リズムの安定性の変化
生活リズムの乱れ（睡眠障害・昼夜逆転等）の発生状況
日課継続への本人の意欲・関心の変化

📝 文例 3

本人の意思・意向の継続的な確認と尊重

💬 ニーズ（本人の言葉）

「自分のことは自分で決めたい。どんな生活を送りたいかを聞いてもらいたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	本人の意思・意向が継続的に確認・尊重され、本人主体のケアが維持できる
📌 短期目標（3ヶ月）	本人の意思確認の機会が定期的に設けられ、意向がケア計画に反映されている

🔧 サービス内容

ケアマネ・支援者による定期的な本人の意向確認面談の実施
ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の導入・継続
意思確認内容のケアチームへの共有・ケア計画への反映

📊 モニタリングポイント

本人の意思表示能力・方法の変化
意向確認の定期的な実施状況
意向がケアに反映されているかの確認

📝 文例 4

見当識障害への対応と生活の安定支援

💬 ニーズ（本人の言葉）

「今日の日付・時間・場所が分からなくなることがあるが、混乱せずに落ち着いて生活したい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	見当識障害に対応した環境・支援体制が維持され、本人が安心して生活できる
📌 短期目標（3ヶ月）	見当識障害の程度・内容が把握され、混乱を防ぐための支援策が実践されている

🔧 サービス内容

日付・時間・場所を確認しやすい環境整備（カレンダー・時計の設置等）
見当識を維持・補う日常的な声かけ・コミュニケーションの指導
見当識障害の悪化時の対応フローの整備

📊 モニタリングポイント

見当識障害の程度・頻度の変化（日付・場所・人物の混乱の状況）
混乱・不安・興奮の発生状況
環境整備の効果・修正の必要性

📝 文例 5

短期記憶障害への対応と生活維持

💬 ニーズ（本人の言葉）

「同じことを何度も聞いてしまうが、周囲に迷惑をかけずに生活したい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	短期記憶障害に対応した支援が継続され、日常生活が安定して送れる
📌 短期目標（3ヶ月）	短期記憶障害の程度・影響が把握され、具体的な補完策が実践されている

🔧 サービス内容

記憶補助ツール（メモ帳・ホワイトボード・スマホ等）の導入・活用支援
繰り返しの質問への適切な対応方法の家族・支援者への指導
短期記憶障害の変化状況の定期的な評価・記録

📊 モニタリングポイント

短期記憶障害の頻度・内容の変化
記憶補助ツールの活用状況・効果
繰り返しの質問への家族・支援者の対応状況

📝 文例 6

実行機能障害への対応と生活行為の継続支援

💬 ニーズ（本人の言葉）

「料理・家事・買い物等の手順が分からなくなることがあるが、できることは自分でやり続けたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	実行機能障害に応じた支援が維持され、本人ができる生活行為が継続できる
📌 短期目標（3ヶ月）	実行機能障害の程度と影響する生活行為が把握され、段階的な支援方法が確立されている

🔧 サービス内容

OT（作業療法士）による実行機能の評価・支援計画の策定
生活行為の手順を可視化（手順書・写真ガイド等）した支援
できる部分を残しながら段階的な介助方法の指導

📊 モニタリングポイント

実行機能障害が影響する生活行為の変化
手順書等の補助ツールの活用状況・効果
生活行為の自立度の変化

📝 文例 7

認知機能低下に伴うIADLの変化への対応

💬 ニーズ（本人の言葉）

「お金の管理・電話・公共交通機関の利用等が難しくなっているが、できる範囲で自立したい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	IADLの変化が継続的に把握され、本人の自立を支えながら必要な支援が維持できる
📌 短期目標（3ヶ月）	IADLの現状評価が完了し、低下したIADLへの補完支援と維持できるIADLへの継続支援が明確化されている

🔧 サービス内容

IADLの定期的な評価・記録（している動作・できる動作・できない動作等の把握）
低下したIADLへの補完支援（金銭管理支援・成年後見制度の活用等）の整備
維持できるIADLの継続を支援する環境・サービスの調整

📊 モニタリングポイント

IADLの変化状況（維持・低下・喪失の状況）
補完支援の活用状況・適切性
本人のIADL低下に対する認識・対応状況

CATEGORY B

ADL（日常生活動作）の維持・支援

文例 8〜12（5本）

📝 文例 8

食事動作の維持と摂取能力の継続的な評価

💬 ニーズ（本人の言葉）

「自分でご飯を食べられる状態を維持したい。食事が楽しみのひとつなので続けたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	食事動作が安全に維持され、楽しみながら食事が継続できる
📌 短期目標（3ヶ月）	食事動作・摂取能力の現状評価が完了し、安全な食事のための支援体制が整備されている

🔧 サービス内容

OTによる食事動作・摂取能力（咀嚼・嚥下等）の定期的な評価
食事環境の整備（自助具の導入・食事形態の見直し等）
食事時の安全な介助方法の家族・介護職への指導

📊 モニタリングポイント

食事動作の変化状況（自立度・必要な介助量の変化）
食事中の誤嚥・窒息等のリスクの変化
食事への意欲・摂取量の変化

📝 文例 9

入浴動作の安全な維持と介助方法の見直し

💬 ニーズ（本人の言葉）

「お風呂に入ることで気持ちよく過ごしたい。できるだけ自分でお風呂に入りたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	入浴動作が安全に継続され、清潔保持とQOLが維持できる
📌 短期目標（3ヶ月）	入浴動作の現状評価が完了し、安全な入浴のための環境・介助体制が整備されている

🔧 サービス内容

OTによる入浴動作の定期的な評価・支援方法の提案
入浴時の安全確保（浴室内手すり・すべり止めマット等）の整備
入浴拒否時の対応方法（声かけ方法・タイミング等）の検討・指導

📊 モニタリングポイント

入浴動作の自立度・必要な介助量の変化
入浴時の転倒・ヒヤリハットの発生状況
入浴拒否の頻度・状況の変化

📝 文例 10

更衣動作の維持と自立支援

💬 ニーズ（本人の言葉）

「自分で着替えることができる状態を維持したい。身だしなみを整えて気分よく過ごしたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	更衣動作が安全に維持され、身だしなみを整えた生活が継続できる
📌 短期目標（3ヶ月）	更衣動作の現状評価が完了し、自立を支える支援・環境が整備されている

🔧 サービス内容

OTによる更衣動作の評価・自助具の提案
衣類の選択・整理方法の工夫（分かりやすい収納・着替えの順序の可視化等）
更衣時の介助方法（できる部分を残した部分介助）の指導

📊 モニタリングポイント

更衣動作の自立度・必要な介助量の変化
更衣の順序・方法の混乱状況の変化
更衣への意欲・身だしなみへの関心の変化

📝 文例 11

歩行・移動能力の継続的な評価と転倒予防

💬 ニーズ（本人の言葉）

「転ばずに自分で歩き、行きたい場所に行ける生活を続けたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	歩行・移動能力が安全に維持され、転倒なく活動的な生活が継続できる
📌 短期目標（3ヶ月）	歩行・移動能力の評価が完了し、転倒リスクに応じた環境整備・支援が実施されている

🔧 サービス内容

PTによる歩行・移動能力の定期的な評価
転倒リスクの評価・転倒予防策（手すり・段差解消・福祉用具等）の整備
歩行・移動時の見守り体制の確認・整備

📊 モニタリングポイント

歩行・移動能力の変化（歩行の安定性・移動範囲の変化）
転倒・ヒヤリハットの発生状況
転倒リスク因子の変化（薬剤・筋力・バランス等）

📝 文例 12

ADL変化に応じた介護量・介護方法の見直し

💬 ニーズ（本人の言葉）

「できなくなったことへのサポートを受けながら、できることは自分でやりたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	ADLの変化に応じた介護量・介護方法の見直しが継続され、適切な介護が提供できる
📌 短期目標（3ヶ月）	現在のADL状態が把握・共有され、適切な介助量が設定されている

🔧 サービス内容

OT・PT・介護職によるADLの定期的な評価・情報共有
過介護・不足介護を防ぐための介助方法の見直し・統一
ADL変化時の担当者会議での支援計画の更新

📊 モニタリングポイント

ADLの変化状況（自立・部分介助・全介助の変化）
過介護・不足介護の発生状況
介助方法の統一性・適切性の確認

CATEGORY C

BPSD（行動・心理症状）への対応

文例 13〜20（8本）

💡

BPSDケアのポイント

BPSDは「誘発因子を探る→取り除く→対応を統一する」の流れが基本です。薬物療法よりも、まずは非薬物的なアプローチを優先しましょう。

📝 文例 13

BPSDの早期発見と適切な対応体制の整備

💬 ニーズ（本人の言葉）

「気分の浮き沈みや不安な行動が出てきたときに、適切に対応してもらいたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	BPSDの発生・変化が継続的に把握され、適切な対応が維持できる
📌 短期目標（3ヶ月）	BPSDの発生状況（種類・頻度・状況・タイミング）が把握され、対応方針が関係者間で共有されている

🔧 サービス内容

BPSDの発生状況の定期的な確認・記録
BPSDの発生パターンの分析・誘発因子の特定
誘発因子への対応策の関係者間での共有・実践

📊 モニタリングポイント

BPSDの種類・頻度・状況の変化
BPSD誘発因子の変化
対応策の有効性の確認

📝 文例 14

徘徊・外出行動への安全対応

💬 ニーズ（本人の言葉）

「外に出たくなることがあるが、安全に帰ってこられる環境を整えてほしい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	外出・徘徊時の安全確保体制が維持され、行方不明・事故が予防できる
📌 短期目標（3ヶ月）	外出・徘徊の状況（頻度・時間帯・行き先）が把握され、安全確保の対応体制が整備されている

🔧 サービス内容

外出・徘徊の状況・パターンの記録・分析
地域（近隣住民・民生委員・商店等）との見守りネットワークの構築
徘徊感知センサー・GPS端末等の活用支援

📊 モニタリングポイント

外出・徘徊の頻度・時間帯・行動パターンの変化
見守りネットワークの機能状況
外出・徘徊時の安全確保の実績

📝 文例 15

夜間の行動・心理症状への対応

💬 ニーズ（本人の言葉）

「夜中に落ち着かなくなることがあるが、家族が安心できる体制を整えてほしい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	夜間のBPSD（不穏・徘徊・睡眠障害等）が適切に管理され、本人・家族が安心した夜間生活を送れる
📌 短期目標（3ヶ月）	夜間のBPSDの発生状況・パターンが把握され、対応体制が整備されている

🔧 サービス内容

夜間のBPSD発生状況の記録・分析
夜間不穏・徘徊への対応方法の指導（環境整備・声かけ方法等）
夜間訪問介護・訪問看護の必要性の検討・調整

📊 モニタリングポイント

夜間のBPSD（不穏・徘徊・睡眠障害等）の頻度・程度の変化
夜間の家族への影響（睡眠不足・負担感）の変化
夜間対応体制の有効性の確認

📝 文例 16

介護拒否・ケア拒否への対応

💬 ニーズ（本人の言葉）

「お風呂・食事・薬の時に嫌がってしまうが、必要なケアを安心して受けられるようにしたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	介護拒否への適切な対応が継続され、必要なケアが安全に提供できる
📌 短期目標（3ヶ月）	介護拒否の内容・状況・誘発因子が把握され、拒否を軽減するための対応策が実践されている

🔧 サービス内容

介護拒否の発生状況（種類・頻度・タイミング・対応方法）の記録・分析
拒否を軽減するための対応方法（声かけ・タイミング・担当者等）の工夫・統一
関係者間での対応方法の共有・研修の実施

📊 モニタリングポイント

介護拒否の種類・頻度・状況の変化
対応策の有効性の確認
必要なケアが安全に提供できているかの確認

📝 文例 17

妄想・幻覚への適切な対応

💬 ニーズ（本人の言葉）

「「物が盗られた」「誰かがいる」等の訴えが出てきているが、不安なく安心して生活したい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	妄想・幻覚への適切な対応が継続され、本人が安心して生活できる
📌 短期目標（3ヶ月）	妄想・幻覚の内容・状況が把握され、対応方針が確立・共有されている

🔧 サービス内容

妄想・幻覚の内容・発生状況の記録・分析
否定しない・共感的な対応方法の家族・支援者への指導
必要時の精神科・神経内科への相談・受診調整

📊 モニタリングポイント

妄想・幻覚の内容・頻度の変化
妄想・幻覚による生活への影響（興奮・外出等）の変化
対応策（薬剤含む）の有効性の確認

📝 文例 18

焦燥・興奮状態への対応と安全確保

💬 ニーズ（本人の言葉）

「急に興奮してしまうことがあるが、本人・家族が安全に落ち着いて生活できる環境を整えたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	焦燥・興奮への適切な対応が継続され、本人・家族の安全が確保できる
📌 短期目標（3ヶ月）	焦燥・興奮の誘発因子・状況が把握され、予防・対応策が確立されている

🔧 サービス内容

焦燥・興奮の誘発因子の把握・記録
焦燥・興奮を防ぐための環境整備・日課の調整
興奮時の安全確保・対応方法の家族・支援者への指導・訓練

📊 モニタリングポイント

焦燥・興奮の頻度・程度の変化
誘発因子の変化・対応策の効果
家族・支援者への影響の変化

📝 文例 19

抑うつ・アパシー（無気力）への対応

💬 ニーズ（本人の言葉）

「気力が出ず、何もしたくない気持ちになることがあるが、少しでも楽しみを持って過ごしたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	抑うつ・アパシーへの適切な対応が継続され、意欲・QOLが維持できる
📌 短期目標（3ヶ月）	抑うつ・アパシーの状況が把握され、本人の意欲を引き出す支援策が実践されている

🔧 サービス内容

抑うつ・アパシーの程度・状況の定期的な評価・記録
本人の好み・関心に合った活動・生きがいの提供
必要時の精神科・心療内科への相談・受診調整

📊 モニタリングポイント

抑うつ・アパシーの程度・変化
日常活動への参加意欲・関心の変化
対応策（活動・薬剤等）の有効性の確認

📝 文例 20

不眠・睡眠障害への対応

💬 ニーズ（本人の言葉）

「夜にぐっすり眠れず昼間眠くなってしまうが、夜に眠れるリズムを取り戻したい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	睡眠・覚醒リズムが整えられ、夜間の安定した睡眠が継続できる
📌 短期目標（3ヶ月）	睡眠状況の把握が完了し、睡眠改善のための対応策が実践されている

🔧 サービス内容

睡眠状況（入眠時間・覚醒回数・総睡眠時間等）の記録・評価
昼間の活動量増加・日光浴等による睡眠リズム改善への支援
必要時の医師への睡眠薬等の相談・調整

📊 モニタリングポイント

睡眠状況の変化（睡眠時間・質・パターン）
昼夜逆転の程度・変化
睡眠改善策（非薬物療法・薬物療法）の効果

CATEGORY D

医療・服薬管理支援

文例 21〜25（5本）

📝 文例 21

認知症治療薬の服薬管理と効果・副作用の評価

💬 ニーズ（本人の言葉）

「飲み忘れや間違いなく薬を続け、症状の進行を遅らせたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	認知症治療薬の確実な服薬が継続され、症状の安定した管理が維持できる
📌 短期目標（3ヶ月）	服薬管理方法が整備され、確実な服薬が実践されている

🔧 サービス内容

服薬管理方法の整備（一包化・服薬カレンダー・服薬ピルケース等）
認知症治療薬の効果・副作用の定期的な観察・記録
残薬確認による服薬状況の把握・医師への報告

📊 モニタリングポイント

服薬の実施状況（飲み忘れ・間違いの頻度）
認知症治療薬の効果（認知機能・症状の変化）
副作用の出現有無（吐き気・食欲低下・下痢等）

📝 文例 22

受診継続と医師への症状変化の報告

💬 ニーズ（本人の言葉）

「定期的に病院に通い、状態の変化を医師に把握してもらい続けたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	定期受診が確実に継続され、医師による認知症の継続的な管理が維持できる
📌 短期目標（3ヶ月）	定期受診のスケジュールが管理されており、受診時に症状変化が適切に報告されている

🔧 サービス内容

受診スケジュールの確認・管理支援
受診時の症状変化・生活状況の記録整理・医師への報告支援
受診時の同行支援（必要時の調整）

📊 モニタリングポイント

定期受診の実施状況・継続性
受診時の症状報告の適切性
受診を妨げる要因の変化

📝 文例 23

訪問診療の導入・継続支援

💬 ニーズ（本人の言葉）

「通院が難しくなったときにも、自宅で医師に診てもらえる体制を整えたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	訪問診療が安定して継続され、在宅での適切な医療管理が維持できる
📌 短期目標（3ヶ月）	訪問診療の体制が整備され、定期的な医師による評価が実施されている

🔧 サービス内容

訪問診療医の確保・導入の調整支援
訪問診療前の情報整理・症状変化の記録
訪問診療・他の医療機関との連携体制の整備

📊 モニタリングポイント

訪問診療の実施状況・定期性
訪問診療での医師の評価内容の変化
訪問診療によるケア計画の変更有無

📝 文例 24

医師からの療養指導内容の理解と実践支援

💬 ニーズ（本人の言葉）

「医師から言われた生活の注意点を正しく理解し、毎日の生活に活かしたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	医師の療養指導内容が理解・実践され、適切な在宅療養が継続できる
📌 短期目標（3ヶ月）	医師からの療養指導内容が把握・共有され、実践されている

🔧 サービス内容

医師からの指示・指導内容の確認・整理
療養指導内容の本人・家族・支援者への分かりやすい説明・共有
指導内容の実践状況の定期的な確認・フィードバック

📊 モニタリングポイント

療養指導内容の理解度の変化（本人・家族）
療養指導内容の日常生活での実践状況
新たな指導内容の追加・変更の有無

📝 文例 25

認知症以外の既往疾患の継続的な管理

💬 ニーズ（本人の言葉）

「認知症だけでなく、糖尿病・高血圧等の持病の管理も続けてほしい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	認知症以外の既往疾患の継続的な管理が維持され、合併症の悪化が予防できる
📌 短期目標（3ヶ月）	既往疾患ごとの管理方針が確認・整理され、適切な管理が実践されている

🔧 サービス内容

既往疾患（糖尿病・高血圧・心疾患等）の管理状況の定期的な確認
各専門科との連携・情報共有体制の整備
既往疾患の悪化サインの観察・記録

📊 モニタリングポイント

既往疾患の管理状況の変化（バイタル・検査値・症状等）
既往疾患の悪化サインの有無
複数の専門医との連携状況の変化

CATEGORY E

安全管理・環境整備

文例 26〜30（5本）

📝 文例 26

転倒リスクの継続的な評価と予防

💬 ニーズ（本人の言葉）

「転んで骨折しないよう、安全に歩ける環境を整えてほしい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	転倒リスクへの対応が継続され、転倒・骨折なく安全な生活が維持できる
📌 短期目標（3ヶ月）	転倒リスクの評価が完了し、優先度の高いリスク因子への対応策が実施されている

🔧 サービス内容

転倒リスクの定期的な多面的評価（身体機能・環境・薬剤・認知機能等）
環境改善（手すり・段差解消・滑り止め等）の実施
転倒リスクに関する本人・家族等の理解度の確認

📊 モニタリングポイント

転倒リスク因子の変化（身体機能・認知機能・薬剤等）
転倒・ヒヤリハットの発生状況
環境改善の実施状況・効果

📝 文例 27

居宅環境の安全性の継続的な見直し

💬 ニーズ（本人の言葉）

「自宅の危ない場所をなくし、安心して家の中で過ごしたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	居宅環境の安全性が継続的に見直され、認知症の状態に応じた安全な在宅生活が維持できる
📌 短期目標（3ヶ月）	居宅環境の安全アセスメントが実施され、優先度の高い危険箇所への対応が完了している

🔧 サービス内容

OTによる定期的な居宅環境の安全アセスメント
認知症の状態変化に応じた住宅改修・福祉用具の見直し
環境改善に関する本人・家族等の意向の確認

📊 モニタリングポイント

居宅環境の安全性の変化（新たなリスク箇所の出現有無）
住宅改修・福祉用具の活用状況・効果
環境変化に対する本人の適応状況

📝 文例 28

火の元・ガス・水道の安全管理

💬 ニーズ（本人の言葉）

「火の消し忘れ・ガスの消し忘れ等が心配だが、なるべく自分で台所を使いたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	火の元・ガス・水道の安全管理が維持され、火災・水濡れ等の事故が予防できる
📌 短期目標（3ヶ月）	火の元・ガス・水道の安全管理状況が把握され、安全対策が実施されている

🔧 サービス内容

火の元・ガスの安全対策の評価・実施（ガスセンサー・IH調理器への変更等）
調理行動の安全な継続のための支援方法の検討
家族への安全管理に関する指導・確認

📊 モニタリングポイント

火の消し忘れ・ガス漏れ等の発生状況
安全対策の有効性の確認
調理行動の変化（リスクの増加状況）

📝 文例 29

金銭管理・詐欺被害の予防支援

💬 ニーズ（本人の言葉）

「お金の管理が心配。騙されたりしないように守ってほしい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	金銭管理のリスクが適切に管理され、詐欺・経済的被害が予防できる
📌 短期目標（3ヶ月）	金銭管理の現状と課題が把握され、必要な支援体制（成年後見制度等）の導入が検討・実施されている

🔧 サービス内容

金銭管理の現状の把握・評価（IADLの確認）
日常生活自立支援事業・成年後見制度等の活用支援
地域の専門職（社会福祉士・行政等）との連携

📊 モニタリングポイント

金銭管理能力の変化
不審な訪問販売・振り込め詐欺等の接触状況
金銭管理支援の活用状況・有効性

📝 文例 30

緊急時の対応体制・見守りネットワークの整備

💬 ニーズ（本人の言葉）

「ひとりのときに何かあっても、すぐに助けてもらえる体制を整えてほしい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	緊急時対応体制・見守りネットワークが維持・強化され、急変時に迅速な対応ができる
📌 短期目標（3ヶ月）	緊急時対応体制・地域の見守りネットワークが整備され、関係者に周知されている

🔧 サービス内容

緊急時の連絡先・対応手順の整備・共有
地域見守りネットワーク（近隣住民・民生委員・商店等）の構築
緊急通報システムの導入・設定・確認

📊 モニタリングポイント

緊急時対応体制の機能状況
地域見守りネットワークの活動状況
緊急時の対応事例の有無・適切性

CATEGORY F

社会参加・生きがい支援

文例 31〜33（3本）

📝 文例 31

本人の趣味・好みに合った活動の継続支援

💬 ニーズ（本人の言葉）

「昔からの趣味・好きなことを続けながら、生きがいを持って過ごしたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	本人の趣味・好みに合った活動が継続され、QOL・精神的安定が維持できる
📌 短期目標（3ヶ月）	本人の趣味・好みの活動が把握・支援され、定期的に参加している

🔧 サービス内容

本人の趣味・好みの活動の把握・記録
デイサービス等での趣味活動の提供・環境調整
認知症の状態に合わせた活動の段階的な調整

📊 モニタリングポイント

趣味・好みの活動への参加状況・意欲の変化
活動参加時の表情・反応（楽しみ・満足感）の変化
活動と精神的安定・BPSDの関連

📝 文例 32

地域活動・交流の場への継続的な参加支援

💬 ニーズ（本人の言葉）

「地域のサロンや集まりに参加し、人との交流を続けたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	地域活動・交流の場への参加が継続され、社会的なつながりが維持できる
📌 短期目標（3ヶ月）	本人が参加できる地域活動・交流の場が確認され、定期的な参加ができている

🔧 サービス内容

参加可能な地域活動・交流の場の情報収集・提供
参加にあたっての支援（送迎・同行・環境調整）の整備
地域住民・関係者への認知症理解の普及支援

📊 モニタリングポイント

地域活動・交流への参加状況・継続性
参加時の様子（不安・混乱・楽しみ等）の変化
社会的なつながりの維持状況

📝 文例 33

認知症カフェ・当事者グループへの参加支援

💬 ニーズ（本人の言葉）

「同じ経験を持つ人たちと話せる場に参加し、孤立せずに生活したい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	認知症カフェ等への参加が継続され、仲間とのつながりによる精神的安定が維持できる
📌 短期目標（3ヶ月）	本人の意向に合った認知症カフェ・当事者グループの情報が提供され、参加が開始されている

🔧 サービス内容

地域の認知症カフェ・当事者グループの情報収集・提供
参加のための送迎・同行等の支援調整
参加後の様子・意向の確認

📊 モニタリングポイント

認知症カフェ等への参加状況・意欲の変化
参加後の精神的状態（孤立感・不安の軽減）の変化
当事者同士のつながりの形成状況

CATEGORY G

栄養・食事・水分管理

文例 34〜36（3本）

📝 文例 34

食事内容の確保と栄養状態の維持

💬 ニーズ（本人の言葉）

「食事をきちんと食べて、体力を維持したい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	適切な栄養状態が維持され、体力・免疫力が保たれた生活が継続できる
📌 短期目標（3ヶ月）	食事摂取状況の把握が完了し、必要な栄養管理が実践されている

🔧 サービス内容

食事摂取量・内容の定期的な記録・評価
管理栄養士による栄養アセスメント・食事指導
食事準備が困難な場合の配食サービス・訪問介護の調整

📊 モニタリングポイント

食事摂取量・内容の変化（摂取量の減少傾向の有無）
体重・栄養状態指標の変化
食事摂取を阻む要因（食欲低下・嚥下障害・食事行動の変化等）の変化

📝 文例 35

食事行動の変化への対応（過食・異食・食べ忘れ）

💬 ニーズ（本人の言葉）

「食事の量や食べ方が変わってきているが、安全に食事ができるようにしたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	食事行動の変化に対応した支援が継続され、安全な食事が維持できる
📌 短期目標（3ヶ月）	食事行動の変化（過食・異食・食べ忘れ等）の状況が把握され、対応策が実践されている

🔧 サービス内容

食事行動の変化（過食・異食・食べ忘れ・口に入れ続ける等）の記録・分析
異食防止のための環境整備（危険なものを手の届かない場所に置く等）
食事行動の変化への対応方法の家族・支援者への指導

📊 モニタリングポイント

食事行動の変化の種類・頻度の変化
異食・誤嚥等の危険行動の発生状況
対応策の有効性の確認

📝 文例 36

水分摂取の確保と脱水予防

💬 ニーズ（本人の言葉）

「水分を十分に摂れているかどうか確認してもらい、体調を維持したい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	適切な水分摂取が継続され、脱水による認知機能・身体機能の悪化が予防できる
📌 短期目標（3ヶ月）	水分摂取状況の把握が完了し、不足している場合の改善策が実践されている

🔧 サービス内容

水分摂取量の記録・評価
水分摂取を促す工夫（好みの飲料の提供・声かけ・スケジュール化等）
脱水症状の定期的な観察・評価

📊 モニタリングポイント

水分摂取量の変化
脱水症状（口渇・皮膚乾燥・尿量減少・混乱の増加等）の有無
季節変化に応じた水分摂取の調整状況

CATEGORY H

排泄支援

文例 37〜38（2本）

📝 文例 37

排泄の自立度維持と適切な支援

💬 ニーズ（本人の言葉）

「できるだけ自分でトイレに行き、排泄の自立を維持したい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	排泄の自立度が可能な限り維持され、尊厳ある排泄が継続できる
📌 短期目標（3ヶ月）	排泄の現状評価が完了し、自立を支えるための支援・環境が整備されている

🔧 サービス内容

排泄動作（移動・下衣の操作・後始末等）の評価・記録
トイレへの誘導方法・タイミングの最適化
排泄環境の整備（トイレまでの動線・手すり・照明等）

📊 モニタリングポイント

排泄自立度の変化（自立→一部介助→全介助の変化）
失禁・トイレ誘導時の問題（拒否・間に合わない等）の変化
排泄に関連した皮膚トラブルの有無

📝 文例 38

排泄の失禁・不適切な排泄行動への対応

💬 ニーズ（本人の言葉）

「トイレ以外の場所での失禁が増えてきているが、できるだけ本人の自尊心を傷つけずに対応してほしい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	排泄の失禁・不適切な排泄行動への適切な対応が継続され、本人の尊厳が守られた排泄が維持できる
📌 短期目標（3ヶ月）	失禁・不適切な排泄行動の状況・パターンが把握され、対応策が確立されている

🔧 サービス内容

失禁・不適切な排泄行動のパターン（時間・状況）の記録・分析
失禁パターンに合わせた排泄誘導スケジュールの設定
失禁時の対応における自尊心への配慮方法の指導

📊 モニタリングポイント

失禁・不適切な排泄行動の頻度・パターンの変化
排泄誘導スケジュールの効果
排泄に関する本人の精神的状態（羞恥心・自尊心）への影響

CATEGORY I

精神的サポート・QOL

文例 39〜40（2本）

📝 文例 39

認知症の告知・受容過程への継続的な支援

💬 ニーズ（本人の言葉）

「認知症と言われたことへの不安・ショックを受け止め、少しずつ前向きに生活したい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	認知症の受容過程において継続的な支援が維持され、精神的安定を保ちながら生活できる
📌 短期目標（3ヶ月）	認知症の診断・状態に関する本人の理解度・受容状況が把握され、精神的支援の方針が確立されている

🔧 サービス内容

定期的な傾聴・心理的支援の実施
認知症の受容段階に応じたコミュニケーション方法の工夫
必要時の心療内科・精神科への相談・受診調整

📊 モニタリングポイント

認知症の受容状況・精神的安定の変化
不安・悲しみ・怒り等の感情表現の変化
日常生活への意欲・積極性の変化

📝 文例 40

自己効力感・自尊感情の維持

💬 ニーズ（本人の言葉）

「できないことが増えてきても、「まだできることがある」という気持ちを持ち続けたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	自己効力感・自尊感情が維持され、主体的な生活が継続できる
📌 短期目標（3ヶ月）	本人のできることを活かした支援が実践され、本人の達成感・自信が確認されている

🔧 サービス内容

本人のできること・強みを重視したケアの実践
成功体験・達成感を生む活動の提供
支援者の関わり方（できないことへの過介護の防止）の見直し

📊 モニタリングポイント

自己効力感・自尊感情の変化（発言・表情等から把握）
本人が自分でできることの維持状況
支援者の関わり方（過介護の状況）の変化

CATEGORY J

家族支援・在宅生活継続支援

文例 41〜45（5本）

💡

家族支援のポイント

「介護者を支えなければ、利用者も支えられない」。主介護者の疲弊サインを早期に見つけることが、在宅継続の鍵です。

📝 文例 41

主介護者の負担感・心身状態の定期的な評価

💬 ニーズ（本人の言葉）

「家族が無理をしすぎず、長く介護を続けられるよう、定期的に様子を確認してほしい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	主介護者の負担感・心身状態が継続的に評価・対応され、持続可能な介護体制が維持できる
📌 短期目標（3ヶ月）	主介護者の負担感・心身状態の評価が実施され、負担軽減策が検討・実施されている

🔧 サービス内容

主介護者への定期的な面談・負担感アセスメントの実施
レスパイトサービス（ショートステイ・デイサービス）の積極的活用
主介護者の心身状態悪化時の早期支援体制の整備

📊 モニタリングポイント

主介護者の負担感・心身状態の変化
レスパイトサービスの利用状況・意向の変化
主介護者の介護継続意思・体制の変化

📝 文例 42

家族への認知症理解の促進と対応力の強化

💬 ニーズ（本人の言葉）

「家族に認知症について正しく理解してもらい、上手な関わり方を教えてほしい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	家族の認知症への理解・対応力が継続的に強化され、適切な介護が維持できる
📌 短期目標（3ヶ月）	認知症の特性・対応方法についての家族教育が実施され、理解度が向上している

🔧 サービス内容

家族への認知症の特性・症状・対応方法の継続的な説明・指導
認知症家族向け相談窓口・支援グループの情報提供
家族が困っている具体的な場面への個別アドバイス

📊 モニタリングポイント

家族の認知症への理解度・対応スキルの変化
家族から出る相談内容・困りごとの変化
家族教育の効果（BPSD・介護拒否等への対応改善状況）

📝 文例 43

家族間の役割分担・介護体制の調整

💬 ニーズ（本人の言葉）

「家族みんなで協力して介護ができるよう、役割を分担してほしい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	家族間の介護役割分担が継続的に調整され、特定の家族への負担集中が防止できる
📌 短期目標（3ヶ月）	家族間の介護役割分担・協力体制が確認・整理され、役割が明確化されている

🔧 サービス内容

家族全員を対象とした担当者会議・家族会議の開催支援
家族内の役割分担・負担の偏りの把握・調整
遠方の家族との連携方法（連絡ツール等）の整備

📊 モニタリングポイント

家族間の役割分担の実施状況・変化
介護負担の特定の家族への集中状況
家族間の連携・コミュニケーションの状況

📝 文例 44

独居・準独居状況における安全・生活支援体制の整備

💬 ニーズ（本人の言葉）

「ひとり（または日中ひとり）で生活しているが、安全に生活し続けたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	独居・準独居状況においても安全・生活支援体制が維持され、在宅生活が継続できる
📌 短期目標（3ヶ月）	独居・準独居特有のリスク（見守り不足・緊急時対応の遅れ等）が把握され、支援体制が整備されている

🔧 サービス内容

独居・準独居のリスクアセスメント・支援体制の整備
見守り体制（訪問介護・緊急通報・地域ネットワーク等）の強化
独居・準独居の継続可否の定期的な評価・意向確認

📊 モニタリングポイント

独居・準独居における安全面の問題発生状況
見守り体制の機能状況・充足感
独居・準独居継続への本人・家族の意向の変化

📝 文例 45

在宅生活継続の限界・施設入所の検討支援

💬 ニーズ（本人の言葉）

「できるかぎり自宅で生活したい。ただし状態が変わったときに備えて今から考えておきたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	本人・家族の意向を踏まえた在宅生活継続の方針が維持・更新され、必要時に円滑な移行が可能な体制が整っている
📌 短期目標（3ヶ月）	在宅生活継続の条件・限界点が本人・家族と話し合われ、将来の方針が整理されている

🔧 サービス内容

本人・家族との在宅生活継続の意向確認・話し合いの定期的な実施
在宅生活継続の条件・限界点の整理
施設入所等への移行が必要な際の情報提供・相談支援

📊 モニタリングポイント

在宅生活継続への本人・家族の意向の変化
在宅生活継続の限界を示す状態変化の有無
施設入所等への移行検討の進捗状況

CATEGORY K

地域連携・専門職以外との連携

文例 46〜50（5本）

💡

地域連携のポイント

認知症ケアは「チームケア」が基本です。専門職だけでなく、近隣住民・民生委員・商店・地域住民も大切なチームの一員です。

📝 文例 46

地域住民・近隣との認知症見守りネットワークの強化

💬 ニーズ（本人の言葉）

「地域の人たちにも見守ってもらい、安心して地域の中で生活し続けたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	地域住民・近隣との認知症見守りネットワークが維持・強化され、地域で安心して生活できる
📌 短期目標（3ヶ月）	近隣住民・民生委員等との見守りネットワークが構築され、定期的な確認体制が稼働している

🔧 サービス内容

近隣住民・民生委員等との見守りネットワークの構築・調整
地域の認知症サポーター養成講座等への参加促進
ネットワークへの情報提供（緊急連絡先・対応方法等）

📊 モニタリングポイント

見守りネットワークの構築・活動状況
近隣からの情報提供・相談の状況
ネットワークによる早期異変発見の事例の有無

📝 文例 47

認知症地域支援推進員・地域包括支援センターとの連携

💬 ニーズ（本人の言葉）

「地域の専門家にもサポートしてもらいながら、安心して地域で生活したい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	認知症地域支援推進員・地域包括支援センターとの連携が維持・強化され、包括的な支援が継続できる
📌 短期目標（3ヶ月）	認知症地域支援推進員・地域包括支援センターとの情報共有・連携体制が整備されている

🔧 サービス内容

認知症地域支援推進員・地域包括支援センターへの定期的な状況報告・情報共有
認知症初期集中支援チーム等との連携
地域資源の情報収集・活用支援

📊 モニタリングポイント

認知症地域支援推進員・地域包括支援センターとの連携状況
地域資源の活用状況・充足感
地域支援体制の変化（新たな資源・課題の把握）

📝 文例 48

介護保険以外の地域資源・インフォーマルサービスの活用

💬 ニーズ（本人の言葉）

「介護保険以外のサポートも使いながら、無理なく在宅生活を続けたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	介護保険以外のインフォーマルサービス・地域資源が継続的に活用され、在宅生活の充実が図れる
📌 短期目標（3ヶ月）	本人・家族が活用できるインフォーマルサービス・地域資源が把握・導入されている

🔧 サービス内容

地域のインフォーマルサービス（ボランティア・NPO・コミュニティサービス等）の情報収集・提供
活用可能な地域資源の導入支援・調整
インフォーマルサービスの活用状況の定期的な確認

📊 モニタリングポイント

インフォーマルサービスの活用状況・満足度
新たなインフォーマルサービスのニーズの変化
フォーマル・インフォーマルの連携状況

📝 文例 49

多職種チームの連携強化と情報共有体制の維持

💬 ニーズ（本人の言葉）

「自分を支援してくれる専門職みんなが連携し、切れ目のないケアを受けたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	多職種チームの連携・情報共有体制が維持・強化され、切れ目のないケアが継続できる
📌 短期目標（3ヶ月）	多職種間の定期的な情報共有・連携体制が整備され、認知症の特性に応じた統一したケアが実践されている

🔧 サービス内容

定期的な多職種カンファレンスの開催・調整
認知症ケアに関する情報共有ツール（連絡票・共有シート等）の整備・活用
専門職以外の関係者（近隣・民生委員等）も含めた連携会議の開催

📊 モニタリングポイント

多職種カンファレンスの定期的な実施状況
情報共有の迅速性・正確性・共有範囲
多職種連携による支援の統一性・一貫性

📝 文例 50

将来の療養場所・看取りへの意向確認と支援計画の継続的な更新

💬 ニーズ（本人の言葉）

「今後の生活・医療・看取りについて、自分の意思を大切にしながら家族と一緒に考えていきたい」

🎯 長期目標（6ヶ月）	本人・家族の将来の療養場所・看取りへの意向が継続的に確認・尊重され、本人主体の支援計画が維持できる
📌 短期目標（3ヶ月）	将来の療養場所・看取りについての話し合い（ACP）が開始され、現時点での意向が確認・記録されている

🔧 サービス内容

ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の継続的な実施・記録
本人の認知機能が比較的保たれている早期からの意向確認の実施
意向変化に応じたケア計画の定期的な見直し・更新

📊 モニタリングポイント

本人・家族の将来の療養場所・看取りへの意向の変化
ACPの内容の定期的な更新状況
支援計画が本人の意向に沿って作成されているかの確認

✅ ケアマネからひとこと

✍️ リリイ｜主任ケアマネ・社会福祉士

認知症のケアプランで最も大切にしたいことは、「本人の意思・意向を最後まで尊重すること」です。

状態が変化していく中でも、本人が「できること」「やりたいこと」を大切にしたケアプランを作り続けることが、BPSDの予防にもつながります。

また、認知症ケアでは専門職だけでなく、近隣住民・民生委員・地域の方々との連携が不可欠です。「地域でその人を支える」という視点を常に忘れずに、多職種・地域が一体となったチームで支援を続けましょう。

そして、私たちケアマネ自身も「自分が定時で帰れる仕組みを作ること」が、質の高いケアプランを継続するための土台になります。文例を上手に活用して、ご自身の時間も大切にしてくださいね。

📌 まとめ｜全50文例カテゴリ一覧

カテゴリ	内容	文例数
A	認知機能・自己管理能力の維持・支援	7本
B	ADLの維持・支援	5本
C	BPSDへの対応	8本
D	医療・服薬管理支援	5本
E	安全管理・環境整備	5本
F	社会参加・生きがい支援	3本
G	栄養・食事・水分管理	3本
H	排泄支援	2本
I	精神的サポート・QOL	2本
J	家族支援・在宅生活継続支援	5本
K	地域連携・専門職以外との連携	5本
合計	11カテゴリ全網羅	50本