悪化サイン（息切れ・胸痛・浮腫増加・体重増加等）への気づき力が維持され、発見時の連絡・対応手順が実践できている

急性増悪リスクのアセスメントが定期実施され、リスク因子の変化が把握・共有されている

長時間活動が必要な場合の注意事項が本人・家族に理解され、実施前の医師への確認が実践されている

自己管理の継続を妨げる要因（飽き・過信・体力低下等）が把握され、改善策が実践されている

再発・再入院予防の具体的な行動（服薬・体重管理・塩分制限等）が習慣化され、継続されている

現在の状態（Ⅱ期）の特性・リスクが本人・家族に説明・理解され、日常の注意点が実践されている

指標の確認・記録体制が整備され、定期的に多職種間で共有されている

感染症発生時の報告・対応フローが整備され、本人・家族・支援者に周知されている

季節・気候変化が心疾患に及ぼすリスクが理解され、季節ごとの対応策が確立されている

多職種間（医師・看護師・ケアマネ・介護職・薬剤師等）の定期的な情報共有・連携体制が整備されている

体重測定・記録の習慣が継続されており、体重変化傾向の定期的な評価が実施されている

血圧・脈拍の測定・記録が継続されており、変化傾向の評価が定期的に実施されている

浮腫の定期的な観察・評価が実施され、変化時の対応が機能している

SpO₂・呼吸状態の定期的な確認が継続され、変化時の対応体制が整っている

夜間の症状出現時の対応手順・連絡先が本人・家族・支援者に周知されている

バイタル記録データが整理・まとめられ、定期受診時・訪問診療時に医師へ提供されている

家族・介護者へのバイタル管理に関する継続的な指導が実施され、実施精度が維持されている

服薬継続の必要性が本人・家族に継続して理解されており、服薬の自己中断が防止されている

薬剤変更・追加時の説明体制・確認フローが整備され、変更後も安全な服薬が実施されている

薬剤の定期的な見直し（ポリファーマシー確認）が実施され、不必要な薬剤の整理が進んでいる

服薬状況の定期的な確認が実施され、飲み忘れ・間違いの早期発見体制が整備されている

利尿剤使用時の水分管理・観察ポイントが本人・家族・支援者に周知され、実践されている

現在の心疾患の状態に合った活動量の目安が設定され、日常的に実践されている

過活動・過労を防ぐための生活ルールが設定され、本人・家族が実践している

ADLの現状評価が完了し、安全に実施するための支援・環境が整備されている

デイサービス・通所リハビリ利用時の安全管理手順が整備され、心疾患情報が施設スタッフと共有されている

現在の心疾患の状態に合ったリハビリプログラムが設定され、安全に実施されている

居宅環境の定期的なアセスメントが実施され、状態の変化に応じた環境整備が行われている

緊急通報システム・緊急連絡手段が整備され、本人・家族が利用方法を理解している

季節・気温に応じた温度・湿度管理方法が確立され、日常的に実践されている

夜間の安全確認・緊急対応手順が整備され、夜間支援体制が確立されている

塩分制限の継続状況が確認され、継続を妨げる要因（嗜好・外食・調理の困難さ等）が把握・対応されている

季節変化（夏の発汗増加等）に応じた水分管理の調整が実施され、過不足が防止されている

管理栄養士による定期的な栄養評価が実施され、必要な栄養管理が実践されている

外食・中食利用時の選択方法・注意点が理解され、実践されている

利尿剤使用時の排泄変化の観察ポイントが把握され、異常時の報告体制が機能している

排泄自立度の現状評価が完了し、自立を支えるための支援・環境が整備されている

排泄リズムの記録が継続され、便秘・下痢等の異常時の対応体制が確立されている

定期受診のスケジュールが確認・管理されており、受診を妨げる要因が解決されている

受診先・通院方法の現状評価が完了し、必要な調整（訪問診療への移行等）が検討・実施されている

緊急受診・入院の判断基準が関係者間で共有され、必要時に迅速な対応ができている

医師・医療機関とのケアチーム間での定期的な情報共有の仕組みが整備されている

入退院の連携手順・関係先が確認され、再入院時の退院支援体制が整備されている

不安・抑うつの内容が把握され、精神的支援の方針が確立されている

行動・心理症状の具体的な内容と発生状況の把握体制が整備されている

現在の状態に合った生きがい活動・社会参加の場が確保され、定期的に参加されている

再入院の可能性と対応について本人・家族との話し合いが行われ、意向が確認されている

家族介護者の負担感が定期的に評価され、負担軽減策が実施されている

家族への緊急時対応訓練（119番要請・応急措置等）が定期的に実施され、対応能力が維持されている

在宅生活継続に向けた意思確認が定期的に行われ、必要な支援計画の見直しが実施されている