【2026年版】適ケア対応！心疾患Ⅰ期＿ケアプラン文例テンプレート50選＿コピペOK

2026年3月20日

【心疾患Ⅰ期】ケアプラン文例集50選｜退院直後の再入院を防ぐニーズ・目標・サービス内容を完全網羅

🌿 ケアプラン文例集【完全版】

【心疾患Ⅰ期】ケアプラン文例集 50選
退院直後の再入院を防ぐ
ニーズ・目標・サービス内容を完全網羅

💡 コピーして使えるレベルで整理しています。ぜひ業務にお役立てください🌸

📖 読了約15分 🏷️ 10カテゴリ・50項目 💾 保存版

👇 こんな方におすすめの記事です

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心疾患退院直後の利用者を担当しているケアマネ

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ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容の書き方に悩んでいる方

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再入院予防のためのモニタリングポイントを確認したい方

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医療連携・多職種連携を意識したケアプランを作りたい方

はじめに｜なぜ心疾患Ⅰ期のケアプランは難しいのか

「退院してきたんですけど、ケアプランどう組めばいいですか…？」

ケアマネとして、退院直後の心疾患の利用者さんを担当するたびに、こんな緊張感を覚えます。心疾患Ⅰ期（退院後の医療との関わりが特に強い時期）は、再入院リスクが最も高く、医療と介護の連携が命綱になる時期です。

体重・バイタル・浮腫の管理から、服薬・食事・活動量・精神的サポートまで、支援の範囲は非常に幅広い。だからこそ、ケアプランに何を書けばいいか、迷うことも多いのではないでしょうか。

😔 こんなお悩み、ありませんか？

「退院直後だから、目標をどう設定したらいいかわからない」「医療との連携をどうケアプランに落とし込めばいい？」「バイタル管理・服薬管理の文例が見当たらない」「家族支援や緊急時対応もプランに入れるべき？」

心疾患Ⅰ期のケアプランは、疾患管理・日常生活支援・医療連携・精神的サポートが複雑に絡み合います。だからこそ今回、10のカテゴリ・50の文例として体系的に整理しました。

📋 活用上の大切なポイント

ポイント	内容
📌 対象範囲	心疾患退院直後の不安定な時期を対象とし、医療との連携が特に重要な方を想定
📌 目標設定	あくまで目安です。本人の状態変化を見て、柔軟にモニタリング時期・内容を見直してください
📌 多職種連携	医師・訪問看護師・薬剤師・PT/OT・管理栄養士・介護職との緊密な連携のもとで実施

📚 文例集の全体構成（10カテゴリ・50項目）

分類	カテゴリ名	内容	項目数
Ａ	疾患の理解・自己管理能力の向上	基礎知識・自己管理・悪化サイン	1〜10 →
Ｂ	バイタル・体重・浮腫管理	体重・血圧・浮腫・SpO₂管理	11〜18 →
Ｃ	服薬管理	確実な服薬・副作用確認・薬剤師連携	19〜23 →
Ｄ	活動・休息管理	活動量・入浴・外出・体調確認	24〜29 →
Ｅ	環境整備	温度管理・転倒予防・ベッド環境	30〜34 →
Ｆ	食事・栄養・水分管理	塩分・水分・栄養・嗜好品管理	35〜39 →
Ｇ	排泄支援	自立排泄・排泄観察・夜間対応	40〜42 →
Ｈ	医療連携・受診支援	定期受診・専門医連携・訪問診療	43〜46 →
Ｉ	精神的サポート	退院後の不安・生きがい支援	47〜48 →
Ｊ	家族支援	疾患管理指導・介護負担軽減・緊急対応	49〜50 →

🧠

CATEGORY A

疾患の理解・自己管理能力の向上

文例 1〜10｜10項目

💡 心疾患Ⅰ期のケアプランで最も大切なこと

退院直後は、本人と家族が「自分の疾患を理解し、悪化サインに気づける力」を身につけることが再入院予防への最短ルートです。知識の習得と自己管理の習慣化を、最優先で支援しましょう。

心疾患の基礎知識の習得

ニーズ

自分の心疾患がどんな病気か理解し、再入院を防ぐための生活管理を知りたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

心疾患の病態・悪化サイン・日常管理方法を理解したうえで、自己管理が継続できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

心疾患の基本的な知識と日常生活での留意事項を習得し、実践できる

📝 サービス内容

訪問看護師・ケアマネによる疾患教育（わかりやすい資料・説明）

心疾患の悪化サイン（胸痛・息切れ・浮腫等）の個別指導

本人・家族への繰り返しの教育支援

🔍 モニタリングポイント

疾患・自己管理方法の理解度の確認

日常生活での予防行動の実践状況

理解への不安・疑問の有無

心疾患の状態把握ツールの活用

ニーズ

自分の心疾患の状態を管理ツールを使って毎日確認し、変化に気づけるようにしたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

心疾患の状態を把握するための管理ツールを適切に活用し、継続的な自己管理ができる

🎯 短期目標（3ヶ月）

管理ツールの使い方を習得し、毎日の記録が実践されている

📝 サービス内容

管理ツール（体重・血圧記録表等）の選定・導入支援

訪問看護師による管理ツールの使用方法指導

記録内容の医師・専門職への定期的な報告

🔍 モニタリングポイント

管理ツールの利用状況・継続性

記録内容の正確性・理解度

ツール活用に関する支援の必要性の変化

急性増悪・悪化サインの理解と対応

ニーズ

心疾患が悪化するサインを理解し、早めに対応できるようにしたい

💡 ケアマネが押さえたい悪化サイン

胸痛・息切れ・浮腫の増加・急激な体重増加（2日間で2kg以上など）は、心疾患悪化の代表的なサインです。このサインを本人・家族が「自分で気づける」状態にすることが、再入院予防の核心です。

🎯 長期目標（6ヶ月）

急性増悪の前兆となる症状を理解・把握し、自ら適切な対応行動がとれる

🎯 短期目標（3ヶ月）

悪化サイン（胸痛・息切れ・浮腫増加・急激な体重増加等）が理解され、発生時の連絡先・対応手順が確立されている

📝 サービス内容

訪問看護師による悪化サインの個別指導

緊急時連絡先リスト・対応フローの作成・配布

本人・家族への繰り返しの確認・教育

🔍 モニタリングポイント

悪化サインの理解度・実践状況

悪化サイン出現時の迅速な対応状況

家族の対応能力の変化

日常生活記録の習慣化

ニーズ

毎日の体調・活動・食事を記録し、自分の健康状態を把握したい

🎯 長期目標（6ヶ月）

日常生活記録が継続され、自己管理能力が向上し、健康状態の変化を早期に発見できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

日常生活記録（体重・血圧・活動・食事等）が習慣化され、毎日実施されている

📝 サービス内容

日常生活記録表の作成・提供

記録方法の指導・支援

記録内容を活用した医師・看護師への報告体制の整備

🔍 モニタリングポイント

日常生活記録の実施状況・継続性

記録内容の正確性・内容の変化

記録に対する支援の必要性

自己管理能力の向上支援

ニーズ

退院後の自己管理方法を習得し、安心して自宅で生活したい

🎯 長期目標（6ヶ月）

心疾患の自己管理能力が向上し、再入院なく安定した在宅生活が継続できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

自己管理の基本項目（体重・血圧・服薬・活動量等）が実践され、習慣化されている

📝 サービス内容

訪問看護師による自己管理指導（個別プログラム作成）

自己管理チェックリストの活用

定期的なフォローアップ面談

🔍 モニタリングポイント

自己管理項目の実施状況・継続性

自己管理に対する本人の意欲・自信の変化

自己管理能力の向上・低下の兆候

医療機器の適切な使用（在宅酸素・ペースメーカー等）

ニーズ

在宅酸素・ペースメーカー等の医療機器を正しく使用し、安全な生活を続けたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

医療機器の適切な使用・管理が継続され、安全な在宅生活が維持できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

医療機器の使用方法・注意事項が習得され、正しく使用されている

📝 サービス内容

訪問看護師・機器業者による使用方法・注意点の指導

医療機器に関するトラブル対応フローの整備

定期的な機器の点検・確認

🔍 モニタリングポイント

医療機器の正確な使用状況

機器のトラブル・不具合の有無

使用に係る留意点の理解度

長時間活動時のリスク管理

ニーズ

旅行や墓参り等の長時間の活動を行う際に、安全に参加できる方法を知りたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

長時間の活動が必要な際の注意事項を理解し、安全に参加できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

長時間活動前の医師への相談・指示確認が習慣化されている

📝 サービス内容

長時間活動のリスクに関する本人・家族への指導

活動前の医師への事前相談・指示確認の体制整備

緊急時の対応手順の確認・共有

🔍 モニタリングポイント

長時間活動前の医師相談の実施状況

活動中・活動後の体調変化の有無

長時間活動に関するリスクの理解度

活動制限・安静指示の理解と遵守

ニーズ

医師から指示された活動制限・安静指示の内容を理解し、正しく守りたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

活動制限・安静指示を理解・遵守し、心疾患の悪化なく安定した生活が継続できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

活動制限・安静指示の内容が本人・家族に周知され、日常生活に反映されている

📝 サービス内容

医師の指示内容のケアチームへの共有・反映

訪問看護師による活動制限の個別指導

日常生活での活動量の確認・調整

🔍 モニタリングポイント

活動制限・安静指示の遵守状況

制限逸脱時の本人への対応状況

活動内容・安静状況の記録の確認

自己判断の基準の確立（受診・安静の判断目安）

ニーズ

体調が変わったとき、受診すべきかどうか自分で判断できる基準を知りたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

受診・安静の判断基準が理解され、適切なタイミングで受診行動がとれる

🎯 短期目標（3ヶ月）

医師から示された判断目安が本人・家族に周知・理解されている

📝 サービス内容

医師からの判断目安（体重増加量・症状の程度等）の確認・周知

判断基準をカード化・掲示

訪問看護師による定期的な確認・フォロー

🔍 モニタリングポイント

判断基準の理解度・実践状況

適切なタイミングでの受診の実施状況

本人・家族の判断能力の変化

退院後の生活再構築への支援

ニーズ

退院後の新しい生活スタイルに慣れ、安心して在宅生活を送りたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

退院後の生活スタイルが定着し、安定した在宅生活が継続できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

退院後に必要な生活習慣の変更点が整理・実践され、本人・家族が安心できている

📝 サービス内容

ケアマネによる退院後の生活アセスメント・支援計画の立案

本人・家族との面談による生活上の不安の把握

多職種による退院後支援の調整

🔍 モニタリングポイント

退院後の生活スタイルへの適応状況

本人・家族の不安・困りごとの変化

生活習慣の変更への取り組み状況

📊

CATEGORY B

バイタル・体重・浮腫管理

文例 11〜18｜8項目

💡 心疾患Ⅰ期の管理の要は「毎日の数値」

体重・血圧・浮腫・SpO₂の変化は、心疾患悪化の早期サインです。毎日の測定と記録が、再入院を防ぐ最強の武器になります。

毎日の体重測定・管理

ニーズ

毎日体重を量り、急激な変化を早期に発見してほしい

💡 ケアマネが知っておきたいポイント

心疾患では体内の水分貯留による急激な体重増加が悪化のサインになります。「2日間で2kg以上増加」など、医師からの指示値を必ずケアチームで共有しましょう。

🎯 長期目標（6ヶ月）

毎日の体重測定が継続され、急激な体重変化による心疾患悪化が予防できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

体重測定が毎日習慣化され、測定値の記録・報告体制が整っている

📝 サービス内容

体重測定の方法・タイミングの指導（朝排泄後・同じ条件で）

体重記録表の導入・活用

医師指示の体重変化基準を超えた場合の連絡体制の整備

🔍 モニタリングポイント

体重測定の毎日の実施状況

急激な体重増加（例：2日間で2kg以上）の有無

体重管理に関する医師指示の遵守状況

血圧・脈拍の定期測定・管理

ニーズ

血圧・脈拍を毎日測定し、異常を早期に発見したい

🎯 長期目標（6ヶ月）

血圧・脈拍の定期測定が継続され、異常値時の迅速な対応ができる

🎯 短期目標（3ヶ月）

血圧・脈拍の測定が習慣化され、医師の指示値からの逸脱時の報告体制が整備されている

📝 サービス内容

血圧計の使用方法・測定タイミングの指導

血圧・脈拍記録表の導入・活用

異常値出現時のかかりつけ医への即時報告体制の整備

🔍 モニタリングポイント

血圧・脈拍測定の定期実施状況

血圧・脈拍値の変化傾向（高値・低値・不整脈の有無）

医師指示値からの逸脱時の対応状況

浮腫の観察・管理

ニーズ

足や手のむくみを毎日確認し、心疾患の悪化サインを早期に把握したい

🎯 長期目標（6ヶ月）

浮腫の変化が継続的に観察・管理され、心疾患の増悪を早期に発見できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

浮腫の観察ポイントが関係者間で共有され、日常的な確認が実施されている

📝 サービス内容

訪問看護師による浮腫の定期的な観察・評価

浮腫の観察ポイント（下肢・顔面・体幹等）の介護職・家族への指導

浮腫悪化時の医師への迅速な報告

🔍 モニタリングポイント

浮腫の部位・程度・推移

浮腫の変化と体重増加・息切れとの関連

浮腫への医師指示の変化

SpO₂（酸素飽和度）の定期確認

ニーズ

酸素飽和度を定期的に確認し、呼吸・心臓の状態を把握したい

🎯 長期目標（6ヶ月）

SpO₂の定期的な確認が継続され、呼吸・循環状態の変化が早期に把握できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

SpO₂の定期測定が実施され、基準値以下の場合の対応手順が決まっている

📝 サービス内容

訪問看護師・介護職によるSpO₂の定期測定

基準値（通常94%以上）以下時の対応フローの整備

活動前後・食事前後のSpO₂変化の確認

🔍 モニタリングポイント

SpO₂の推移（低下傾向の有無）

活動・体位変換時のSpO₂変化

SpO₂低下時の対応状況

体温の定期確認

ニーズ

体温を毎日確認し、感染症等による心疾患の悪化を早期に発見したい

🎯 長期目標（6ヶ月）

体温の定期確認が継続され、発熱時に速やかな対応ができる

🎯 短期目標（3ヶ月）

毎日の体温測定が実施され、発熱時の連絡先・対応手順が確立されている

📝 サービス内容

介護職・訪問看護師による毎日の体温測定・記録

発熱時の報告フロー・連絡体制の整備

発熱と心疾患悪化リスクの関連についての指導

🔍 モニタリングポイント

体温の推移（微熱・発熱の発生状況）

発熱時の迅速な対応状況

感染症予防（手洗い・うがい等）の実施状況

心疾患状態把握ツールの活用継続

ニーズ

心疾患の状態を把握するためのツールを毎日活用し、自分の状態を管理したい

🎯 長期目標（6ヶ月）

管理ツールの活用が継続され、心疾患の状態が適切に把握・管理できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

管理ツールの使い方が定着し、毎日の記録が確実に実施されている

📝 サービス内容

管理ツール（記録用紙・アプリ等）の継続利用支援

ツールへの記録内容の定期確認・フィードバック

ツール活用の支援者（家族・専門職）の役割確認

🔍 モニタリングポイント

管理ツールの継続利用状況

記録内容の変化・傾向の把握

ツール活用に関する支援の必要性

体重管理に関する医師指示の遵守

ニーズ

体重管理について医師からの指示を正しく理解し、毎日実践したい

🎯 長期目標（6ヶ月）

体重管理に関する医師指示が遵守され、心疾患の安定した管理が継続できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

体重管理の指示内容（目標体重・増加時の対応等）が本人・家族に周知・理解されている

📝 サービス内容

医師の体重管理指示内容のケアチームへの共有

体重管理の必要性・方法の個別指導

目標体重・管理方法を記載した管理カードの作成

🔍 モニタリングポイント

体重管理指示の遵守状況

体重の推移と医師指示値との比較

体重変化時の医師への報告状況

バイタル変化時の緊急対応体制

ニーズ

バイタルサインが急変した際に、迅速に医療につながれる体制を整えたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

バイタル急変時の対応体制が機能し、迅速な医療対応ができる

🎯 短期目標（3ヶ月）

緊急時の対応手順・連絡先が関係者全員で共有されている

📝 サービス内容

緊急時連絡先リスト・対応手順書の作成・共有

かかりつけ医・訪問看護ステーションの24時間連絡体制の確認

本人・家族への緊急時対応方法の指導

🔍 モニタリングポイント

緊急時対応計画の関係者への周知状況

緊急対応が必要な場面での実際の対応状況

緊急連絡体制の定期的な確認・更新状況

💊

CATEGORY C

服薬管理

文例 19〜23｜5項目

⚠️ 心疾患の服薬管理は「1錠の飲み忘れ」が再入院につながる

利尿剤・抗凝固薬・β遮断薬など、心疾患の処方薬は自己中断・飲み忘れが症状悪化に直結します。服薬を「確実に・正しく・継続して」行える仕組みづくりが不可欠です。

服薬の確実な実施

ニーズ

処方された薬を毎日正しく飲み、心疾患の管理を続けたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

服薬が確実に継続され、薬の効果が最大限に発揮されて心疾患が安定管理できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

処方薬の服薬が毎日確実に実施され、飲み忘れ・飲み間違いがない状態が継続されている

📝 サービス内容

服薬カレンダー・一包化等による服薬管理の支援

訪問看護師・介護職による服薬確認・介助

服薬状況の医師・薬剤師への定期報告

🔍 モニタリングポイント

服薬の実施状況（飲み忘れ・飲み間違いの有無）

服薬に関する理解度・意欲

副作用の有無・症状の変化

服薬内容の理解促進

ニーズ

自分が飲んでいる薬の名前・効果・副作用を理解して、安全に服薬したい

🎯 長期目標（6ヶ月）

服薬内容を理解し、副作用出現時に自ら報告できる状態が継続できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

主要な処方薬の名前・効果・主な副作用が本人・家族に理解されている

📝 サービス内容

薬剤師・訪問看護師による服薬内容の説明・指導

わかりやすいお薬手帳・説明資料の活用

副作用出現時の報告フローの整備

🔍 モニタリングポイント

服薬内容の理解度の確認

副作用を疑う症状の有無

お薬手帳の持参・活用状況

服薬管理を支える環境整備

ニーズ

薬の管理が難しいので、正しく服薬できる仕組みを作ってほしい

🎯 長期目標（6ヶ月）

服薬管理体制が維持され、確実な服薬が継続できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

服薬管理に必要な環境・ツールが整備され、服薬ミスが防止できている

📝 サービス内容

服薬カレンダー・ピルケース等の導入

一包化・日付印字の対応（薬剤師への依頼）

訪問時の服薬確認・補充支援

🔍 モニタリングポイント

服薬管理ツールの活用状況

飲み残し・飲み忘れの有無

服薬管理に関する本人・家族の負担感

薬剤師との連携による服薬管理

ニーズ

薬のことを専門家にサポートしてもらい、安全に服薬を続けたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

薬剤師との連携が継続され、適切な服薬管理が維持できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

薬剤師による訪問薬剤管理指導が開始・継続され、服薬状況が定期的に確認されている

📝 サービス内容

訪問薬剤師による服薬管理指導の導入

薬剤師・医師間の定期的な情報共有

服薬に関するポリファーマシーの確認・見直し支援

🔍 モニタリングポイント

訪問薬剤管理指導の実施状況

薬の変更・追加・減薬の有無

薬剤師からの指摘・指導内容の変化

服薬状況と症状変化の関連の確認

ニーズ

薬の効果や副作用が体にどう出ているかを確認し、適切な薬の管理を続けたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

服薬状況と症状変化の関連が継続的に確認され、適切な薬物療法が維持できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

服薬状況と症状変化の関連確認が定期的に実施され、必要時に医師への報告が行われている

📝 サービス内容

訪問看護師による服薬状況・症状の定期確認

服薬と症状変化の記録・関連の分析

必要時の医師への報告・受診調整

🔍 モニタリングポイント

服薬状況と症状（血圧・浮腫・息切れ等）の変化の関連

副作用を疑う症状の出現有無

服薬調整後の症状変化の確認

🚶

CATEGORY D

活動・休息管理

文例 24〜29｜6項目

日常生活の活動量の適切な管理

ニーズ

退院後の体の状態に合った適切な活動量を守り、無理なく生活したい

🎯 長期目標（6ヶ月）

活動量が適切に管理され、心疾患の悪化なく安定した日常生活が継続できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

医師の指示に基づいた活動量の目安が設定され、日常生活に反映されている

📝 サービス内容

医師の活動制限指示内容のケアチームへの共有・反映

活動量の日常記録の実施

PT/OTによる活動量の評価・指導

🔍 モニタリングポイント

日常の活動内容・活動量の変化

活動後の心疾患症状（息切れ・動悸・胸痛）の有無

活動制限指示の遵守状況

適切な休養・睡眠の確保

ニーズ

十分な休養・睡眠をとり、心臓への負担を減らしたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

適切な休養・睡眠が確保され、心疾患の安定的な管理が継続できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

休養・睡眠の状況が把握され、不眠・疲労感が軽減されている

📝 サービス内容

睡眠状況の定期的な確認・記録

医師・看護師による不眠への対応指導

日中の活動・休息のバランス調整

🔍 モニタリングポイント

睡眠の質・量の変化（不眠・中途覚醒の有無）

日中の疲労感・倦怠感の程度

休養・睡眠と心疾患症状の関連

入浴の安全管理

ニーズ

安全に入浴でき、心臓への過度な負担を避けたい

💡 入浴時の心疾患リスクを知っていますか？

急激な温度変化（ヒートショック）・長時間入浴・熱すぎるお湯は、心臓に大きな負担をかけます。入浴前後のバイタル確認と、湯温・入浴時間の管理が大切です。

🎯 長期目標（6ヶ月）

安全な入浴方法が定着し、入浴に関連した心疾患悪化なく継続できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

入浴時の安全な方法・注意点が理解・実践されている

📝 サービス内容

訪問看護師・介護職による入浴時の安全確認・介助

入浴前後のバイタル確認

入浴時の注意事項（湯温・時間・体位等）の指導

🔍 モニタリングポイント

入浴前後のバイタル変化の有無

入浴中・後の心疾患症状（動悸・息切れ・胸痛）の有無

入浴方法の適切性（湯温・時間・頻度）

排泄時の努責・過度な負担の回避

ニーズ

排泄の際に心臓に過度な負担がかからないよう、適切な方法で行いたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

排泄時の過度な努責が避けられ、排泄に関連した心疾患悪化が予防できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

排泄時の注意事項（努責回避・便秘予防等）が理解・実践されている

📝 サービス内容

排泄時の注意事項の指導（努責回避・正しい姿勢等）

便秘予防の食事・水分指導

必要に応じた排便コントロールの医師への相談

🔍 モニタリングポイント

排泄状況（便秘・下痢の有無）の確認

排泄時の心疾患症状（動悸・息切れ・胸痛）の有無

排便コントロールの状況

外出・社会参加の安全な管理

ニーズ

外出や社会活動に安全に参加し、生きがいのある生活を続けたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

外出・社会参加が安全に継続され、QOLが維持できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

外出時の安全な方法・注意点が確認され、段階的な外出が実施されている

📝 サービス内容

外出時の安全確認・バイタル測定の実施

外出前の医師への確認・承認の取得

外出中の緊急時対応手順の確認

🔍 モニタリングポイント

外出時・後の体調変化の有無

外出時間・距離・活動内容の適切性

外出に対する本人の意欲・自信の変化

活動前後の体調確認の習慣化

ニーズ

活動の前後に体調を確認し、無理のない範囲で活動したい

🎯 長期目標（6ヶ月）

活動前後の体調確認が習慣化され、心疾患の悪化なく適切な活動が継続できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

活動前後のバイタル確認・体調チェックが実施され、記録されている

📝 サービス内容

活動前後のバイタル（血圧・脈拍・SpO₂）確認の指導・実施

活動前後の体調チェックシートの活用

体調不良時の活動中止基準の明確化

🔍 モニタリングポイント

活動前後の体調確認の実施状況

活動中・後の心疾患症状の有無

活動中止基準の理解・遵守状況

🏠

CATEGORY E

環境整備

文例 30〜34｜5項目

気温差の縮小（居室・廊下・浴室等の温度管理）

ニーズ

家の中の温度差を少なくし、心臓への急激な負担を防ぎたい

💡 ヒートショックを防ぐために

冬場の脱衣所・浴室・トイレは、居室との温度差が10℃以上になることもあります。気温差の縮小は、心疾患のある方にとって最も身近な命を守る環境整備です。

🎯 長期目標（6ヶ月）

居室内の気温差が縮小・管理され、温度変化による心疾患悪化が予防できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

居室・廊下・浴室・トイレ等の温度管理方法が確立され、実践されている

📝 サービス内容

居室・廊下・浴室の温度管理の指導

暖房・冷房機器の適切な活用支援

脱衣所・浴室の保温対策の実施

🔍 モニタリングポイント

室内の温度差の管理状況

入浴・起床時等の気温差による心疾患症状の有無

気温管理に対する本人・家族の取り組み状況

転倒・転落予防のための環境整備

ニーズ

自宅の中で安全に移動でき、転倒による心臓への負担を防ぎたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

居宅内の転倒リスクが低減され、安全な日常生活が継続できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

転倒リスク箇所の環境整備が完了し、安全な移動が確保されている

📝 サービス内容

OTによる居宅環境アセスメント・整備支援

手すりの設置・段差解消等の住宅改修

適切な履物・照明の確保

🔍 モニタリングポイント

居宅内の転倒リスクの変化

転倒・ヒヤリハットの発生状況

環境整備後の安全な移動の状況

排泄環境の整備（トイレ・ポータブルトイレ）

ニーズ

トイレへの移動・使用が安全にできるよう、環境を整えたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

排泄環境が適切に整備・維持され、安全な排泄が継続できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

トイレへの安全なアクセス・使用のための環境整備が完了している

📝 サービス内容

OTによる排泄環境アセスメント・整備

トイレ手すり・補高便座等の福祉用具の導入

夜間排泄時の安全確保（ポータブルトイレの検討等）

🔍 モニタリングポイント

排泄環境の適切性の確認

排泄時の安全性・自立度の変化

夜間の排泄時のヒヤリハットの有無

ベッド環境の整備（起居動作の安全性確保）

ニーズ

ベッドからの起き上がり・立ち上がりが安全にでき、心臓への急激な負担を防ぎたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

ベッド環境が適切に整備・維持され、安全な起居動作が継続できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

ベッド環境のアセスメントが完了し、起居動作を安全に行うための調整が実施されている

📝 サービス内容

介護用ベッド・手すり等の福祉用具の導入

OTによる起居動作の安全指導

起立性低血圧への対応（ゆっくり起き上がる方法等）の指導

🔍 モニタリングポイント

起居動作時の安全性・自立度の変化

起立性低血圧症状（めまい・立ちくらみ）の有無

ベッド環境の適切性の確認

在宅酸素使用環境の整備

ニーズ

在宅酸素を安全に使用できるよう、自宅の環境を整えたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

在宅酸素の使用環境が整備・維持され、安全かつ適切な在宅酸素療法が継続できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

在宅酸素使用のための環境整備が完了し、適切な使用が実施されている

📝 サービス内容

業者・看護師による在宅酸素機器の設置・安全確認

使用上の注意事項（火気厳禁等）の指導

機器トラブル時の連絡先・対応方法の確認

🔍 モニタリングポイント

在宅酸素機器の適切な使用状況

機器のトラブル・不具合の有無

使用環境の安全性（火気・換気の状況）の確認

🍽️

CATEGORY F

食事・栄養・水分管理

文例 35〜39｜5項目

💡 心疾患の食事管理は「塩分と水分のコントロール」が核心

塩分過多・水分過多は体液貯留を招き、心臓への負担を増加させます。日々の食事が治療の一部であることを、本人・家族にわかりやすく伝えましょう。

塩分制限の理解と実践

ニーズ

塩分を控えた食事を毎日続け、心臓への負担を軽くしたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

塩分制限が継続され、心疾患の安定的な管理が維持できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

塩分制限の必要性が理解され、日常の食事に反映されている

📝 サービス内容

管理栄養士による塩分制限の指導・食事計画の立案

調理方法の工夫（薄味・出汁の活用等）の指導

食事記録表の活用

🔍 モニタリングポイント

食事の塩分摂取量の変化

塩分制限への理解・実践状況

浮腫・体重増加との関連

水分摂取量の適切な管理

ニーズ

水分を飲み過ぎず・飲まなさ過ぎず、医師の指示に沿った水分管理をしたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

適切な水分管理が継続され、心疾患の安定管理が維持できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

医師指示の水分量が設定され、日常的な水分摂取の管理が実践されている

📝 サービス内容

医師指示の水分管理量の確認・共有

水分摂取記録表の活用

水分過多・水分不足のサインの指導

🔍 モニタリングポイント

1日の水分摂取量の管理状況

水分過多のサイン（浮腫・体重増加・息切れ）の有無

脱水症状の有無

栄養状態の管理・低栄養予防

ニーズ

必要な栄養をしっかりとり、体力・免疫力を維持したい

🎯 長期目標（6ヶ月）

栄養状態が良好に維持され、心疾患の回復・安定管理が継続できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

管理栄養士による栄養評価が完了し、個別の栄養計画が実施されている

📝 サービス内容

管理栄養士による栄養アセスメント・栄養計画の作成

食事摂取量の記録・管理

低栄養改善のための栄養補助食品の活用

🔍 モニタリングポイント

食事摂取量・内容の適切性

栄養状態指標（体重・アルブミン等）の変化

食欲・食事への意欲の変化

アルコール・嗜好品の管理

ニーズ

アルコール・タバコ等の嗜好品を心疾患の管理に合わせた量に控えたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

アルコール・嗜好品の適切な管理が継続され、心疾患の安定管理が維持できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

アルコール・喫煙等の嗜好品が心疾患に与える影響が理解され、医師指示に沿った管理が実践されている

📝 サービス内容

アルコール・喫煙の心疾患への影響についての指導

医師指示に基づいた嗜好品の制限量の確認・共有

禁煙支援・節酒支援プログラムの活用

🔍 モニタリングポイント

アルコール摂取量・喫煙状況の変化

嗜好品制限に対する本人の意欲・実践状況

嗜好品の変化と心疾患症状の関連

食事介助・食形態の管理

ニーズ

心疾患の管理に適した食形態・食事方法で、安全に食事をしたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

適切な食形態・食事方法が継続され、安全かつ十分な栄養摂取が維持できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

心疾患に適した食形態・食事方法が設定され、毎食安全に食事が摂取されている

📝 サービス内容

管理栄養士・訪問看護師による食形態の評価・選定

介護職・家族への食事介助方法の指導

食事中の安全確認・見守り

🔍 モニタリングポイント

食事中の安全性（むせ・誤嚥の有無）

食事摂取量・内容の適切性

食後の体調変化（息切れ・動悸の有無）

🚻

CATEGORY G

排泄支援

文例 40〜42｜3項目

自立した排泄の継続支援

ニーズ

できるだけ自分でトイレで排泄し、心臓への過度な負担なく排泄を続けたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

心疾患への負担を最小限にしながら、安全な排泄が継続できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

現状の体力・機能に合った排泄方法が確立され、安定した排泄が実施されている

📝 サービス内容

排泄リズムの記録・把握（排泄日誌の活用）

介護職による排泄介助と自立支援

排泄時の心疾患症状確認

🔍 モニタリングポイント

排泄の自立度の変化

排泄時の心疾患症状（動悸・息切れ・胸痛）の有無

便秘・下痢等の排泄異常の有無

排泄内容の観察・記録

ニーズ

便秘・下痢などの変化を記録し、排泄状況が心疾患に影響しないよう管理したい

🎯 長期目標（6ヶ月）

排泄内容の変化が継続して観察・記録され、心疾患への影響が最小限に抑えられる

🎯 短期目標（3ヶ月）

排泄日誌が導入・継続され、便秘等の異常時の対応体制が整備されている

📝 サービス内容

排泄日誌の導入・記録支援

介護職・看護師による排泄状況の記録

排泄異常時の医師・看護師への報告

🔍 モニタリングポイント

排泄の回数・性状の変化

便秘・下痢・血便等の異常の有無

排泄状況と服薬・食事・水分摂取量との関連

夜間排泄の安全管理

ニーズ

夜間のトイレへの移動を安全に行い、転倒や心臓への急激な負担を防ぎたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

夜間排泄が安全に継続され、夜間の転倒・心疾患悪化が予防できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

夜間排泄時の安全な動作方法・環境が整備されている

📝 サービス内容

夜間排泄環境の整備（足元灯・ポータブルトイレ等）

起き上がり時の注意事項（ゆっくり動作）の指導

夜間排泄回数の確認・尿量の管理

🔍 モニタリングポイント

夜間排泄回数・状況の変化

夜間排泄時のヒヤリハット・転倒の有無

夜間の心疾患症状の発生状況

🏥

CATEGORY H

医療連携・受診支援

文例 43〜46｜4項目

💡 心疾患Ⅰ期における医療連携は「命綱」です

退院直後は、かかりつけ医・専門医・訪問看護との連携が切れてしまうと、一気に悪化するリスクがあります。ケアマネとして、つながりを「作って・つなげて・維持する」役割を担いましょう。

かかりつけ医への定期受診の継続支援

ニーズ

定期的にかかりつけ医を受診し、心疾患の状態を確認し続けたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

かかりつけ医への定期受診が継続され、心疾患の安定管理が維持できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

定期受診のスケジュールが確立され、受診に伴う支援体制が整っている

📝 サービス内容

受診スケジュールの確認・管理支援

受診の際の同行支援（ケアマネ・家族・介護タクシー等の調整）

受診を妨げる要因（交通・費用等）の把握・解決支援

🔍 モニタリングポイント

定期受診の実施状況

受診を妨げる要因の変化

受診時の医師指示内容の変更有無

受診時の情報提供体制の整備

ニーズ

受診時に自分の日常の状態を医師にうまく伝え、適切な診療を受けたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

受診時の情報提供体制が維持され、医師が日常の状態を正確に把握して適切な医療が継続できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

日常の観察記録・管理ツールの内容が受診時に医師へ提供できる体制が整備されている

📝 サービス内容

日常記録（体重・血圧・症状等）の受診時持参

お薬手帳の整備・活用

医師への報告内容の整理・支援

🔍 モニタリングポイント

受診時の情報提供の実施状況・内容

医師の診療方針の変更有無

記録内容の活用状況

専門医・入院先医療機関との連携維持

ニーズ

退院した病院や専門医との連携を維持し、必要時に速やかに受診できるようにしたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

専門医・入院先医療機関との連携が維持され、緊急時に迅速な対応ができる

🎯 短期目標（3ヶ月）

専門医・入院先との連絡先・受診体制が確認・共有されている

📝 サービス内容

ケアマネによる専門医・入院先との連絡体制の整備

診療情報提供書・サマリーの活用

緊急受診時の受け入れ先の事前確認

🔍 モニタリングポイント

専門医・入院先との連携状況

緊急受診の必要性の変化

連携体制の機能状況

在宅医療（訪問診療）の導入・活用

ニーズ

通院が困難な場合でも、医師に自宅で診てもらえる体制を整えたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

在宅医療（訪問診療）の活用が継続され、医療的管理が在宅で維持できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

訪問診療の導入が検討・開始され、定期的な医師の診察が在宅で受けられている

📝 サービス内容

ケアマネによる訪問診療医の紹介・調整

訪問診療の頻度・内容の確認・共有

訪問診療医とかかりつけ医との連携調整

🔍 モニタリングポイント

訪問診療の定期実施状況

訪問診療医からの指示内容の変化

在宅での医療管理の適切性

💚

CATEGORY I

精神的サポート

文例 47〜48｜2項目

💡 退院後の不安を軽視しないで

「また入院するのではないか」「もし急変したら」という不安は、心疾患の方に非常に多く見られます。精神的サポートは心疾患管理の土台です。不安を抱えたまま自己管理を求めても、継続できません。

退院後の不安・精神的サポート

ニーズ

退院後の生活への不安を和らげ、安心して在宅生活を再出発したい

🎯 長期目標（6ヶ月）

精神的安定が維持され、心疾患の自己管理に積極的に取り組める

🎯 短期目標（3ヶ月）

退院後の生活不安が傾聴・支援され、精神的に落ち着いた状態が確認されている

📝 サービス内容

ケアマネ・訪問看護師による傾聴・心理的サポート

不安の内容を整理し、解決できることへの対応

必要に応じた心療内科・精神科への紹介

🔍 モニタリングポイント

精神的状態（不安・落ち込み・意欲）の変化

日常生活への積極性の変化

不安の原因・内容の変化

生きがい・意欲の維持・向上

ニーズ

心疾患と向き合いながらも、生きがいを持って毎日を過ごしたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

生きがい・意欲が維持され、QOLの高い在宅生活が継続できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

本人の好みや興味に合った活動・楽しみが取り入れられ、毎日の意欲が保たれている

📝 サービス内容

本人の趣味・興味の把握と活動計画への反映

心疾患の活動制限に配慮した余暇活動の検討

通所サービス・地域活動への参加促進

🔍 モニタリングポイント

生きがい活動への参加状況・意欲の変化

気分・表情・日常の楽しみの変化

活動と心疾患症状の関連

👨‍👩‍👧

CATEGORY J

家族支援

文例 49〜50｜2項目

💡 家族が「正しく管理できる」環境をつくることが最大の予防

心疾患Ⅰ期は、家族の理解と協力なしには在宅継続が難しい時期です。家族が「何を観察すべきか」「何をすれば悪化を防げるか」を具体的に理解できるよう、丁寧な指導と支援が必要です。

家族への心疾患管理指導

ニーズ

家族が心疾患の管理方法を理解し、一緒に毎日の管理をサポートしてほしい

🎯 長期目標（6ヶ月）

家族が心疾患管理の知識・技術を習得し、日常的な支援が継続できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

家族への心疾患管理（服薬・体重・バイタル確認等）の基本指導が完了し、実践されている

📝 サービス内容

訪問看護師・ケアマネによる家族への疾患教育

管理ツールの使い方・記録方法の家族指導

家族向けわかりやすい指導資料の提供

🔍 モニタリングポイント

家族の理解度・管理技術の習得状況

家族が実施している管理内容の質

家族の不安・疑問の有無

家族の介護負担軽減と緊急時対応能力の向上

ニーズ

家族が無理なく介護を続けられる体制を整え、緊急時にも適切に対応できるようにしたい

🎯 長期目標（6ヶ月）

家族の介護負担が軽減され、緊急時にも迅速・適切な対応ができる体制が維持できる

🎯 短期目標（3ヶ月）

家族の介護負担感が評価され、負担軽減策と緊急時対応能力向上の取り組みが実施されている

📝 サービス内容

ショートステイ・デイサービスの活用（レスパイト）

緊急時の対応方法（119番要請・CPR等）の家族指導

ケアマネによる家族への定期的な相談・支援

🔍 モニタリングポイント

家族の介護負担感・心身の状態の変化

レスパイトサービスの利用状況

緊急時対応に関する家族の自信・理解の変化

✅ まとめ｜心疾患Ⅰ期ケアプランの5本柱

📊

バイタル管理

体重・血圧・浮腫・SpO₂の毎日確認。「いつもと違う数値」に即対応。2日間で2kg以上の体重増加に注意。

💊

服薬管理

確実な服薬・副作用の観察。1錠の飲み忘れが再入院につながる。薬剤師との連携を切らさない。

🍽️

食事・水分管理

塩分・水分量の医師指示に沿った管理。食事が治療の一部。塩分過多・水分過多は体液貯留を招く。

🤝

医療連携

かかりつけ医・専門医との連携維持。緊急時のつながりを切らさない。退院先との関係を大切に。

👨‍👩‍👧

家族支援

悪化サインの理解・緊急対応能力の向上。家族が「気づける」体制をつくることが最大の予防策。

⚠️ 心疾患Ⅰ期で最も大切なこと

体重・バイタル・症状の毎日の観察と、医師・訪問看護との密な連携が最優先です。

本人・家族が「悪化サインに気づける力」を身につけることが、再入院予防への一番の近道です。

モニタリング時期は状態変化を見て、柔軟に対応しましょう。

文例集全体まとめ（10カテゴリ・50項目）

カテゴリ	内容・特に重要なこと
A 疾患理解	悪化サインの理解と自己管理習慣の確立が再入院予防の核心
B バイタル管理	体重・血圧・浮腫・SpO₂の毎日の測定と記録・医師指示値の共有
C 服薬管理	確実な服薬継続と副作用の早期発見。薬剤師連携も欠かせない
D 活動管理	活動量・休息・入浴・外出はすべて心臓への負担と直結する
E 環境整備	ヒートショック予防・転倒防止・起居動作の安全確保が優先
F 食事管理	塩分・水分は医師指示を全員で共有。食事が治療の一部
G 排泄支援	努責・夜間排泄は心臓への急激な負担になる。安全管理が必要
H 医療連携	定期受診・専門医連携・訪問診療のつながりを維持し続ける
I 精神サポート	退院後の不安は自己管理継続の大きな障壁。傾聴と支援が土台
J 家族支援	悪化サインへの気づきと緊急対応能力の向上が最大の予防